Khám bảo hiểm y tế khác nơi đăng ký và những điều cần lưu ý (Cập nhật 2023).

Để giúp người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) nắm rõ những thông tin quan trọng đến khám bảo hiểm y tế, Zluat Group giới thiệu đến bạn đọc những điều cần lưu ý khi khám bảo hiểm y tế khác nơi đăng ký theo quy định pháp luật hiện hành.

1. Định nghĩa về bảo hiểm y tế và thẻ bảo hiểm y tế

1.1. Định nghĩa về bảo hiểm y tế

Theo Điều 1.1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì bảo hiểm y tế được định nghĩa là “hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”.  Nói cách khác, bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau.

1.2. Định nghĩa về thẻ bảo hiểm y tế

Theo Điều 16 Luật Bảo hiểm y tế 2008 thì “thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này”. Về nguyên tắc, mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế. Thẻ bảo hiểm y tế có các nội dung cụ thể như sau:

• Thông tin cá nhân của người tham gia bảo hiểm y tế, bao gồm: Họ và tên; giới tính; ngày tháng năm sinh; địa chỉ nơi cư trú hoặc nơi làm việc.
• Mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 14 Nghị định này.
• Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng.
• Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.
• Thời gian tham gia bảo hiểm y tế
• Ảnh thẻ của người tham gia bảo hiểm y tế

2. Nghĩa vụ chi trả bảo hiểm khi khám bảo hiểm y tế khác nơi đăng ký:

Thực tế cho thấy, không phải lúc nào người bệnh cũng có thể thực hiện thăm khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo đúng nơi đăng ký ban đầu. Nhất là với những người phải thay đổi nơi sinh sống vì công việc hay do quá trình học tập. Chính vì vậy, khi thăm khám bảo hiểm khác nơi đăng ký có được hưởng quyền lợi bảo hiểm hay không là vấn đề được rất nhiều quan tâm và tìm hiểu.

Việc thăm khám bảo hiểm y tế khác nơi đăng ký ban đầu, tùy thuộc cơ sở nơi người bệnh đến khám mà sẽ được tính là khám bảo hiểm thông tuyến hay trái tuyến. Theo điều 22 Luật Bảo hiểm y tế được sửa đổi và bổ sung, người dân thực hiện thăm khám, chữa bệnh khác với nơi đăng ký bảo hiểm y tế vẫn được hưởng chế độ của bảo hiểm. Tuy nhiên, tỷ lệ bảo hiểm chi trả sẽ bị giảm theo quy định, trừ các trường hợp đặc biệt.

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh khác nơi đăng ký

Theo quy định tại khoản 3, Điều 22, Luật bảo hiểm y tế được bổ sung và sửa đổi 2014, người dân thực hiện thăm khám bảo hiểm y tế khác nơi đăng ký (xuất trình đầy đủ thẻ bảo hiểm và giấy tờ) được hưởng mức chi trả như sau:

• Hưởng 100% chi phí bảo hiểm khi thăm khám, chữa bệnh tại trạm xá, bệnh viện tuyến huyện trong địa bàn tỉnh.

• Hưởng 60% chi phí bảo hiểm khi tiến hành thăm khám, chữa bệnh nội trú tại các bệnh viện tuyến tỉnh.

• Hưởng 40% chi phí bảo hiểm khi thực hiện khám bảo hiểm y tế khác nơi đăng ký tại bệnh viện tuyến Trung ương.

Bên cạnh đó, với một vài trường hợp đặc biệt, người bệnh khám bảo hiểm y tế khác nơi đăng ký (khám trái tuyến) được hưởng các mức chi trả bảo hiểm giống như thăm khám đúng tuyến. Gồm có:

• Trường hợp vượt quá trình độ chuyên môn – kỹ thuật, cơ sở thăm khám, chữa bệnh đăng ký bảo hiểm ban đầu thực hiện chuyển người bệnh đến các cơ sở thuộc tuyến chuyên môn kỹ thuật cao hơn.

• Người dân thuộc diện hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số có tham gia bảo hiểm y tế sinh số tại vùng có điều kiện tinh tế – xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn.

• Người dân sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo trên cả nước có tham gia bảo hiểm y tế.

4. Những trường hợp khám bệnh khác nơi đăng ký không được chi trả bảo hiểm:

Theo điều 23 Luật Bảo hiểm y tế, các nhóm đối tượng sau đây sẽ không chi trả bảo hiểm, gồm:

• Người bệnh đã được ngân sách nhà nước chi trả chi phí khám chữa bệnh.

• Người dân tiến hành khám sức khỏe tổng quát.

• Sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo phá thai. Trừ trường hợp thai phụ phải thực hiện đình chỉ thai nghén do các vấn đề liên quan đến bệnh lý thai sản.

• Người dân thực hiện điều dưỡng, an dưỡng tại các cơ sở y tế thực hiện an sinh – điều dưỡng.

• Thực hiện các dịch vụ liên quan đến thẩm mỹ.

• Người bệnh điều trị các bệnh lý về mắt như cận thị, tật khúc xạ, lác,… trường hợp đối tượng người bệnh là trẻ em dưới 6 tuổi.

• Các trường hợp thăm khám, chữa bệnh liên quan đến nghiện rượu, ma túy và các chất kích thích khác.

• Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y về tâm thần.

• Người bệnh có nhu cầu sử dụng vật tư y tế, các phương tiện trợ dụng vận động, phục hồi chức năng như răng giả, kính mắt, chân tay giả, máy trợ thính,…

• Thực hiện thăm khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với tai nạn lao động, thảm họa hoặc bệnh nghề nghiệp.

Trên đây là toàn bộ bài viết về những điều cần lưu ý khi khám bảo hiểm y tế khác nơi đăng ký theo quy định pháp luật hiện hành. Bạn đọc còn bất cứ thắc mắc nào liên quan đến vấn đề này, đừng ngần ngại liên hệ với Zluat Group ngay để nhận được giải đáp.